Devis-mutuelle-en-ligne.fr : Comment calculer remboursement mutuelle ?

Comment calculer le remboursement de votre mutuelle ?

Afin de réguler les prestations en santé des médecins, l’Etat a mis en place des tarifs de convention pour toutes les prestations de soins de santé. Ils concernent les professionnels de la santé et les organismes de Sécurité sociale, et sont définis par la Sécurité sociale.

Il est capital de comprendre le fonctionnement de ces tarifs de convention et des remboursements qui en découlent, afin de choisir la complémentaire santé qui correspond le mieux à vos besoins, et qui couvrira -en partie ou totalement- les frais de santé non remboursés par la Sécurité sociale. Cela permettra aussi de comprendre comment calculer le remboursement de votre mutuelle de santé, afin de trouver celle qui offre le meilleur rapport garantie/prix.

Tarif de Convention : part de la Sécurité sociale

Le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est une grille de tarifs qui sert à la Sécurité sociale pour définir le montant des remboursements versés à la suite d’un acte médical (consultation chez un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, hospitalisation, soins dentaires, frais optiques…).

Les honoraires fixés par les professionnels de la santé et le montant du tarif de convention de l'Assurance Maladie varient en fonction :

  • Des actes médicaux (consultation médicale, frais d’hospitalisation, le forfait hospitalier, pharmacie…)
  • De la discipline du médecin consulté (généraliste ou spécialiste)
  • Des secteurs d'activité (secteur 1 ou 2)

C’est à partir de ce tarif de convention de la Sécurité sociale définit la part du remboursement auquel les patients ont droit ; il peut aller de 30 à 100% de la BRSS.

Par exemple, pour une visite chez un médecin généraliste de secteur 2 (médecin pratiquant des honoraires libres), le tarif de convention de la Sécurité sociale en 2018 est de 23€. Sur ce tarif, la Sécurité sociale rembourse 70% de la consultation, soit 15,10€. Sur le remboursement de la Sécurité sociale, il faut soustraire 1€ qui est une participation forfaitaire obligatoire non remboursable et à payer pour tout patient, sauf pour les moins de 18 ans, les femmes enceintes, et les personnes soumises à l’aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Les 30% restants sont à la charge du patient, soit 7,90 € ou sont remboursés par une mutuelle de santé (individuelle ou d’entreprise) s’il en a souscrite une. Et, si le montant de la consultation chez le généraliste est supérieur au tarif conventionnel de 23€, vous dépassez les honoraires. Dans le cas de dépassement d’honoraires chez un médecin, une mutuelle de santé ou une surcomplémentaire santé peut couvrir une partie ou la totalité de la différence.

Que signifient 300 %, 400 %, 600 % du BRSS ?

Pour de nombreux assurés, une mutuelle de santé qui prend en charge 100% du BRSS équivaut à rembourser tout le reste à charge du patient. Mais, gare aux idées reçues et aux calculs simplifiés car cette équation est totalement fausse !

Le tarif de convention de la Sécurité sociale sert également de base de référence pour les mutuelles de santé lorsqu’elles fixent les montants des remboursements. Une mutuelle de santé qui propose des contrats avec des garanties à des taux de 300 %, de 400% ou de 600 %, signifie qu’elle rembourse l'assuré jusqu'à 3, 4 ou 6 fois le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale.

Le remboursement de la mutuelle de santé est généralement calculé et exprimé par des taux (300 %, 400 %, 600 %...) qui prennent en compte le remboursement effectué par la Sécurité sociale. Le taux de BRSS dépend de la formule que vous choisissez pour votre complémentaire ou votre surcomplémentaire santé, et permet d’appliquer un nouveau niveau de remboursement pour les dépassements d’honoraires du médecin.

Le taux de BRSS d’une mutuelle de santé pour une consultation médicale indique le montant des dépenses qui sera remboursé, après le remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, si un contrat de mutuelle de santé prend en charge 400% de la BRSS après une consultation chez un médecin spécialiste, le calcul effectué pour trouver le montant du remboursement de la complémentaire santé est le suivant :

  1. La visite médicale coûte 110€ ;
  2. La BRSS pour un médecin spécialiste est fixée à 27€ par la Sécurité sociale ;
  3. Sur ce montant, il faut retrancher 1€ de participation forfaitaire obligatoire (sauf exception) ;
  4. Le régime obligatoire rembourse 17,90€ ;
  5. La mutuelle de santé multiplie ensuite le montant de la BRSS par le niveau du taux, dans notre cas, en multipliant la BRSS par 400% (400% x 27€), ce qui est égal à un remboursement maximal de 108€ ;
  6. La mutuelle de santé retranche ensuite de ce montant, le remboursement dont vous bénéficiez par la Sécurité sociale, soit 17,90 € dans l’exemple, pour que vous soyez remboursé de 90,10€ (108€ - 17,90€) ;
  7. Le reste à charge après ces deux niveaux de remboursement s’élève donc à 2€ (110€ - 17,90€ - 90,10€).

Plus vous consultez des spécialistes et/ou avez des frais de santé élevés, plus il est conseillé de souscrire une mutuelle de santé qui prend en charge vos frais de santé à un taux minimum de 300% du BRSS pour être assuré de bénéficier de bons remboursements. Et, il est bien sûr logique que le montant du remboursement dont l’assuré bénéficie n’est jamais supérieur au montant total des frais médicaux qui sont engagés.